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Concernant l'assuré
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Date de permis moto :
Bonus moto :
Date de permis auto :
Bonus auto :
Antécédent d'assurance moto :
Antécédent d'assurance AUTOMOBILE au cours des 24 derniers mois :	oui : non :
Titulaire carte grise :

Sinistre sur les 24 derniers mois
Incendie Total/Partiel
Vol Total/Partiel
Mat
Mat
Corporel non responsable moto
Mat
Corporel responsable auto/moto

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